O Brasil conta com aproximadamente 47,5 milhões de beneficiários em planos privados de assistência médica. Essa parcela da sociedade foi responsável por gerar uma receita de quase 176 bilhões de reais às operadoras dos planos de saúde, apenas em 2020, consoante Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS¹.
Não é incomum, contudo, o beneficiário ser surpreendido com a negativa da operadora em realizar a cobertura de determinado procedimento médico.
A recusa da cobertura se dá, muitas vezes, sob a alegação de inobservância do prazo de carência contratual. O problema é que este fundamento costuma ser invocado de forma indevida pelas operadoras.
A carência é o tempo que beneficiário precisará aguardar para usufruir de algumas coberturas ofertadas pelos planos de saúde.
Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regulados pela Lei 9.656/1998². O art. 35-C do referido diploma assegura, em seus incisos “I” e “II”, a cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência³.
Nestes casos, as operadoras dos planos de assistência médica são obrigadas a observar a exigência mínima trazida pelo art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/1998⁴, que assegura a incidência do prazo de carência de 24 horas.
Eventual previsão contratual que disponha sobre prazo de carência que ultrapasse aquele previsto no dispositivo supracitado é considerada abusiva, nos termos do enunciado da súmula 597/STJ⁵.
A abusividade deste tipo de previsão contratual também decorre de vedação imposta pelo art. 51, IV, do CDC⁶, que discorre sobre a nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
A negativa da cobertura de procedimento médico para o tratamento de enfermidade reputada urgente/emergente, com base na alegação de inobservância do prazo de carência contratual que ultrapasse o prazo de 24 horas, constitui, portanto, prática indevida.
A prática em questão, segundo o entendimento dos Tribunais, pode ser reputada como ato ilícito apto a violar os atributos da personalidade humana, logo, passível de indenização por danos morais. Todavia, tal análise deve ser realizada à luz das peculiaridades do caso concreto⁷.
Caso o consumidor se depare com essa situação, deve procurar assistência jurídica para buscar compelir a operadora a cobrir procedimentos desta natureza, bem como, avaliar a possibilidade de obter indenização por danos morais.
¹ http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais
² Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
³ Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
⁴ Art. 12. São facultadas à oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) V – quando fixar períodos de carência: (…) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
⁵ A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 08/10/2017).
⁶ Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (…) IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
⁷ Acórdão 1250343, 0721013920198070001, Relatora: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 2/6/2020.